Intake Form Dewasa Tanggal Mengisi Form* DD slash MM slash YYYY Tanggal dan waktu terapi dijadwalkan berdasarkan kesepakatan bersama.Nama* Nama Lengkap Nama Panggilan Jenis Kelamin* Laki-laki Perempuan Alamat Alamat Kota Provinsi Email Pekerjaan/Profesi Tanggal Lahir* DD dash MM dash YYYY Kota Kelahiran No. HP/Telp*Agama Status Pernikahan* Belum Menikah Menikah Bercerai Memiliki Pasangan Tapi Belum Menikah Jika Sudah Menikah atau BerceraiStatus PernikahanNama PasanganBagaimana relasi dengan pasangan Jumlah anakData AnakUrutan keNama AnakUsia Bagaimana Anda mengetahui mengenai kami ? Sebutkan.*SeminarReferensiInternet Anda datang ke kami atas*Niat SendiriPermintaan Bagaimana relasi Anda dengan Orangtua ?*AyahIbu Sebutkan hal spesifik/masalah utama yang ingin Anda atasi melalui sesi Hipnoterapi ini ?*Apakah Anda yakin dan percaya bahwa Anda bisa sembuh dari masalah/penyakit ini?* Ya, Saya yakin dan percaya Tidak, Saya tidak yakin Apakah Anda yakin masalah/penyakit ini adalah karena keturunan?* Ya Tidak/Bukan Apakah pernah ada Dokter atau orang yang Anda hormati (figur otoritas) yang mengatakan bahwa masalah/penyakit Anda ini tidak bisa sembuh atau sulit diatasi?* Ya ada Tidak ada Apakah Anda sudah pernah mencoba mengatasi masalah Anda sebelumnya? Jika “Ya”,pilih dan atau sebutkan caranya serta sebutkan bagaimana hasilnya! Jika “Belum/Tidak”, Anda tidak perlu mengisinya. Select All Dokter Psikiater Psikolog Hipnoterapis Konselor Lainnya Bagaimana hasilnya ? Tuliskan.Apabila Anda sudah pernah menjalani sesi Hipnoterapi sebelumnya, apakah Anda percaya dan atau merasa yakin Anda berhasil masuk ke dalam kondisi hipnosis ? Sebutkan alasannya.*Menurut pemahaman Anda saat ini, kondisi hipnosis itu adalah kondisi .......TidurTidak Sadar/PingsanRileks & Pikiran FokusPemahaman lainnya tentang kondisi Hipnosis (yang Anda pikirkan)Apakah ada hal yang Anda takutkan mengenai hipnosis dan atau Hipnoterapi ? Jika ada, jelaskan singkat apa yang Anda takutkan.*Berkaitan dengan masalah yang hendak Anda selesaikan dalam sesi terapi ini, berikan skala antara 0 sd 10. Apabila Anda merasa atau menyimpan beberapa emosi (negatif), baik terhadap diri Anda, orang lain ataupun terhadap suatu kejadian/peristiwa. Pilih skala 0 bila Anda merasa biasa saja, dan pilih skala 10 bila Anda sangat merasakan emosi (negatif) ini dan cukup mengganggu hidup Anda. Kemudian jelaskan singkat emosi yang Anda rasakan ini. Anda cukup mengisi emosi yang Anda rasa perlu saja.*Isi dan pilihlah perasaan/emosi yang Anda rasakan pada kolom di bawah ini. MarahSkala (0-10 ada di skala berapa)Jelaskan KecewaSkala (0-10 ada di skala berapa)Jelaskan TerlukaSkala (0-10 ada di skala berapa)Jelaskan DendamSkala (0-10 ada di skala berapa)Jelaskan Sakit HatiSkala (0-10 ada di skala berapa)Jelaskan TersinggungSkala (0-10 ada di skala berapa)Jelaskan BenciSkala (0-10 ada di skala berapa)Jelaskan MenyesalSkala (0-10 ada di skala berapa)Jelaskan FrustrasiSkala (0-10 ada di skala berapa)Jelaskan TakutSkala (0-10 ada di skala berapa)Jelaskan CemasSkala (0-10 ada di skala berapa)Jelaskan KesepianSkala (0-10 ada di skala berapa)Jelaskan SedihSkala (0-10 ada di skala berapa)Jelaskan Tidak MampuSkala (0-10 ada di skala berapa)Jelaskan DitolakSkala (0-10 ada di skala berapa)Jelaskan Tidak BerhargaSkala (0-10 ada di skala berapa)Jelaskan Tidak DiinginkanSkala (0-10 ada di skala berapa)Jelaskan Bagaimana kondisi Anda saat ini ? Jelaskan secara singkat*Apakah Anda pernah dalam perawatan dokter karena sakit di tahun-tahun sebelumnya? Ya, pernah Tidak pernah Apakah Anda mengalami sakit ?* Select All Jantung Diabetes Stroke Epilepsi Hipertensi/Hipotensi Kehamilan Asma Tidak Ada Apakah Anda saat ini minum obat ?YaObat apa saja Saat ini, apakah Anda sedang dalam penanganan dokter, psikolog atau psikiater untuk masalah Anda ini ?Nama Dokter/Psikolog/PsikiaterDimana Berilah tanda pada masalah-masalah fisik berikut yang sering Anda alami Select All Sinus Sakit Kepala Sebelah Leher Belakang Kaku Sariawan/Gusi Luka Pundak Kaku Punggung Atas Kaku Punggung Bawah/Pinggang Kaku Kram Saat Menstruasi Kram/kaku pada tangan & persendian Sembelit Asam Lambung Berlebih Tangan Dingin Kaki Dingin/Kaku Kaki Bengkak Tidak Ada Bagaimana Anda tahu bahwa Anda sudah berhasil mengatasi masalah Anda? Saya tahu saya sudah berhasil mengatasi masalah saya ketika saya :*Perubahan positif apa saja yang pasti terjadi dalam hidup Anda bila Anda berhasil mengatasi masalah Anda?*Persetujuan* Semua yang Saya isi adalah benar adanya dan atas kehendak Saya sendiri. Seluruh data ini bersifat PRIBADI & RAHASIAPengganti tanda tangan, tuliskan kembali nama Anda secara lengkap* NameThis field is for validation purposes and should be left unchanged. Δ