Intake Form Anak

Home
About
Layanan
Gallery
Event & Pelatihan
- Pelatihan
Intake Form
Artikel
FAQ
Search for:

Search

Intake Form Anak (di bawah 12 tahun)

Untuk Mempermudah proses terapi, sebelum datang ke klinik hipnoterapi , mohon sebaiknya mengisi dulu intake form secara ONLINE di link ini: Intake form adalah bagian dari rangkaian proses hipnoterapi. Tujuan intake form adalah untuk mendapatkan data terkait latar belakang masalah, emosi-emosi yang terlibat serta target tujuan proses terapi. Sangat penting untuk sungguh-sungguh mengisi intake form online agar data/informasi Anda akurat. Anak usia 12 tahun, harap mengisi intake form dewasa. Jika ada kendala teknis dalam mengisi, bisa meminta bantuan orang lain dalam mengisi formnya, tapi data isian harus akurat sesuai apa yang Anda rasakan

Nama Lengkap/Panggilan*
Nama Lengkap Nama Panggilan
Tempat Tanggal Lahir/ Usia*
DD slash MM slash YYYY
Email
Alamat
Alamat Kota
Telepon/HP
Agama
Nama Sekolah & Kelas
Anak ke ____ dari ____ bersaudara
Bahasa Ibu (percakapan sehari-hari)
Nama Ayah
Nama Ibu
Pekerjaan Orangtua
Hobi Anak (Kegiatan yang paling disukai Anak dan sering dilakukan)
Jenis alam yang disukai Anak (pantai, pegunungan, dll)
Tokoh kesayangan/figur yang paling disukai Anak
Apakah yang sering dikhayalkan/dimainkan Anak secara imajinasi?
Informasi lain tentang apa yang disukai Anak
Bagaimana hubungan/relasi dengan Ayahnya?
Bagaimana hubungan/relasi dengan Ibunya?
Saat ini, apakah Anak sedang dalam penanganan Psikolog atau Dokter untuk masalah ini?
- Ya
- Tidak
Jika YA, di mana, dengan siapa (Nama Dokter, Psikolog, Psikiater, dll) ?
Apakah Anak pernah mendapat penanganan untuk masalah yang berhubungan dengan emosi dan atau perilaku?
- Ya, pernah
- Tidak pernah
Jika YA, apakah saat ini sedang menjalani konseling / terapi?
- Ya
- Tidak
Jika YA, di mana dan dengan siapa yang melakukan konseling/terapi ?
Apakah Anda (orang tua) pernah menjalani prosedur hipnoterapi sebelumnya?
- Ya, pernah
- Belum pernah
Jika YA PERNAH, untuk alasan apa ?
Apakah Anda (orang tua) percaya bahwa Anda berhasil dihipnosis saat itu?
- Percaya
- Tidak percaya
Mengapa ? (Jelaskan alasannya)
Secara umum, bagaimana sesi hypnosis Anda?
Apakah ada pertanyaan tentang Hipnosis dan Hipnoterapi ? Jika ada, tuliskan.
Sebutkan permasalahan Anak yang ingin Anda selesaikan
Sudah berapa lama masalah ini mengganggu Anda (orang tua)? Atau sejak kapan Anda mulai menyadari adanya masalah ini?
Apa pernah mencoba mengatasi masalah ini sebelumnya?
- Ya, pernah
- Belum pernah
Bagaimana hasilnya ?
Tuliskan minimal 7 keuntungan jika Anda (orang tua) dan Anak Anda bebas dari masalah ini
Tuliskan sikap atau pemikiran apa dari Anda, sebagai orangtua, yang kira-kira bisa menghalangi perubahan yang Anda impikan:
PERSETUJUAN

Semua yang Saya isi adalah benar adanya. Saya mengisi dengan sungguh-sungguh untuk mendapatkan hasil terbaik bagi diri Saya untuk sembuh, sehat & tercerahkan. Tuliskan Nama Lengkap Anda di kolom ini sebagai pengganti Tanda Tangan Anda.

Δ