Intake Form Konseling Pasangan Intake Form Konseling Pasangan Intake form untuk sesi konseling pasangan Tanggal Mengisi Form* DD slash MM slash YYYY Tanggal dan waktu terapi dijadwalkan berdasarkan kesepakatan bersama.Nama* Nama Lengkap Nama Panggilan Email Jenis Kelamin* Laki-laki Perempuan Alamat Alamat Kota Provinsi Pekerjaan/Profesi Tanggal Lahir* DD dash MM dash YYYY Kota Kelahiran No. HP/Telp*Agama Anda adalah anak ke- dari sekian bersaudara (.../...)*Silakan diisi dengan format ( anak ke/ dari ... bersaudara)Bagaimana Anda mengetahui mengenai kami ? Sebutkan.*SeminarReferensiInternet Anda datang ke kami atas*Niat SendiriPermintaan Jika sudah memiliki anak, berapa jumlah anak kandung Anda? Tunggal 2 3 lebih dari 3 Bagaimana hubungan Anda dengan Anak-anak Anda?* Sangat Baik Cukup Baik Biasa saja Kurang Baik Tidak Baik atau Buruk Bagaimana relasi Anda dengan Orangtua ?*AyahIbu Bagaimana hubungan Anda dengan keluarga pasangan Anda?* Sangat Baik Cukup Baik Biasa saja Kurang Baik Tidak Baik atau Buruk Keluhan Anda terhadap Istri dan hubungan Anda berdua ? Dan sudah berapa lama keluhan ini Anda rasakan, atau sejak kapan?Sebutkan hal spesifik/masalah utama yang ingin Anda atasi melalui sesi Konseling ini ?*Tujuan Anda melakukan Konseling Pasangan ini*Apakah Anda sudah pernah mencoba mengatasi masalah Anda sebelumnya? Jika “Ya”,pilih dan atau sebutkan caranya serta sebutkan bagaimana hasilnya! Jika “Belum/Tidak”, Anda tidak perlu mengisinya.* Select All Belum pernah Psikolog, Konselor, Hipnoterapis dkk Konsultasi dengan orang tua atau keluarga besar atau pemuka agama Memperbaiki diri sendiri Mengikuti pelatihan-pelatihan perbaikan dan pengembangan diri Bagaimana hasilnya ? Tuliskan.Bagaimana kondisi Anda saat ini? Apa yang Anda rasakan, jelaskan secara singkat*Apakah Anda mengalami sakit ?* Select All Jantung Diabetes Stroke Epilepsi Hipertensi/Hipotensi Kehamilan Asma Tidak Ada Bagaimana Anda tahu bahwa Anda sudah berhasil mengatasi masalah Anda? Saya tahu Saya sudah berhasil mengatasi masalah Saya dan pasangan ketika Saya :*Perubahan positif apa saja yang pasti terjadi dalam hidup Anda bila Anda berhasil mengatasi masalah Anda?*Persetujuan* Semua yang Saya isi adalah benar adanya dan atas kehendak Saya sendiri. Seluruh data ini bersifat PRIBADI & RAHASIA.Persetujuan* Saya bersedia mengikuti semua prosedur program konseling atau terapinya, berdasarkan kesepakatan bersama dengan konselor atau terapis yang menangani Saya.Pengganti tanda tangan, tuliskan kembali nama Anda secara lengkap* PhoneThis field is for validation purposes and should be left unchanged. Δ